par Xavier KLOTZ Quand j'ai commencé mes études de Médecine, exception faite la première année qui n'a de commun avec la Médecine que le nom, j'étais très admiratif envers mes chefs de service, grands patrons de CHU, dont certains deviendraient mes « maîtres». Mais à cette admiration se mêlait l’inquiétude... Comment acquérir un tel savoir ! Comment connaître le minimum qui me permettrait de ne pas être un trop mauvais médecin ? Dans chaque service je découvrais des nouveaux cas et au cours des réunions on exposait très clairement chaque dossier : interrogatoire, examen clinique, examens complémentaires, diagnostic et traitement. Il n'y avait pas de faille. Tout était logique. Il suffisait de savoir. Cependant certains faits me troublaient: les visites au lit du malade ne semblaient pas tenir compte de celui-ci, mais plus du dossier qu'il fallait présenter et les propos que le patient tenait étaient totalement occultés. Aussi je préférai m’orienter vers la Médecine Générale plus proche de l’image du Médecin de Famille qui avait dicté mon choix professionnel que ces internes, assistant et chefs de clinique qui n’écoutait personne. Puis vinrent mes premières responsabilités hospitalières, faisant fonction d’interne je dus poser un diagnostic et prescrire un traitement au malade qui se tenait devant moi. Au cours de ces mois j'avoue que j'appris beaucoup plus qu'au cours des années écoulées. Enfin, ayant choisi l'enseignement de Médecine Générale je suivis deux stages sur le terrain. J’y rencontrais deux médecins généralistes aussi différents dans leur façon d'être que l'on peut imaginer : l’un écoutant, l'autre ne faisant que passer. Sortant du moule hospitalier je jugeai rapidement leur manière d’exercer. Mais au fil des semaines je dus réviser mes opinions hâtives. Ainsi il n'y avait pas qu'une seule façon de faire. Puis je franchis le pas et je remplaçais. Ce fut riche d’enseignement mais je restais frustré : quelle histoire, quel devenir avaient les patients entrevus ? Surtout je me rendis vite compte que ma façon d'être et de faire devait se calquer sur celle du médecin remplacé, si je ne voulais pas être mal perçu. Voilà bientôt deux ans que je suis installé et je n'ai jamais autant appris. C'est maintenant que j’aimerais pouvoir poser des questions à ces maîtres que je ne savais pas questionner. Je compense ce manque par la lecture, les EPU, des enseignements de toute sorte mais finalement le plus important, ce sont mes patients qui me l'apprennent chaque jour. C'est la raison pour laquelle le discours tenu par l’AFMG me semble important et unique, car restituant cette vérité. A l’heure actuelle les études médicales sont sans cesse remaniées, l'enseignement de la médecine devient encore plus long et reste confié principalement à des médecins hospitaliers. Quel en sera l’avantage pour les futurs généralistes ? Les grands patrons sont indispensables dans leur CHU pour les patients que nous leur adressons. Ils ne connaissent pas ou peu ou mal la médecine générale, la pratiquant pas. La Médecine Générale n’a rien à voir avec la médecine hospitalière même si les bases sont semblables. Cependant il nous faudra toujours des agrégés pour nous apprendre celles-ci, mais s’ils sont incapables de nous enseigner la médecine générale en sept ans, pourquoi le feraient-ils mieux en huit ou dix ans? En réalité, seuls nos pairs généralistes et la pratique de la médecine générale peuvent nous montrer la réalité de la médecine de famille.
Bientôt quinze ans. Pourquoi cette envie de poursuivre ? De poursuivre quoi ? Qui ? Tenter de transmettre ce qui questionne, susciter quelques incertitudes et sentir parfois mieux qu’une complicité heureuse, une résonance, est-ce cela qui nous mobilise et me réunit ? Il y a la chaleur de nos groupes étudiants et artisans : à l’attelé de médecine générale, il arrive de ressentir lourdeur et solitude. Faire étape pour reposer et colporter permet de transformer une charge en richesse négociable. C’est aussi le désir de former, de l’ordre de la création, de l’enfantement. Après un temps de cheminement solitaire viennent moment et besoin de laisser de soi trace vivante. Laisser de soi trace vivante. Il n’est pas de vie sans transmission. Transmission de ce qui identifie. Identité qui s’origine et s’éclaire de cette transmission même. Fierté retrouvée de la pratique qui rapproche et spécifie, permettant échange et renouvellement. Que pouvons-nous transmettre d’autre que de notre vie ? Les bagages constitués il y a plus ou moins longtemps ont été confrontés, bousculés, oubliés, modifiés, maturés, vécus par la pratique de chaque jour. Notre enseignement évolue : il ne s’agit plus tant d’apprendre que de montrer un cheminement à deux voix. Et la tienne, et la mienne, au-delà de l’acquis, est témoin, mémoire, et parfois parole de ceux qui ne peuvent dire : il nous revient de la porter. Pourquoi ? Pour le plaisir. Pour partager le bonheur fugitif et intact de l’ouverture à l’autre, de l’échange. Pour la joie des retrouvailles, et de leur attente, avec ceux qui me font ce que je deviens.
Certains ont eu un jour l'envie d'ouvrir le groupe à une expérience plus étendue que celle des quelques-uns qui se retrouvaient régulièrement. C'est ainsi qu'ils ont été amenés à proposer un Atelier de Recherche sur la Médecine Générale ouvert bien entendu à tous ceux, généralistes, qui auraient envie de réfléchir à leur profession, mais aussi à ceux, non généralistes, qui s'intéressaient éventuellement à ce qui concerne cette profession. C'est ainsi que le 10 juin 1979 se réunissait le premier Conseil d’Administration provisoire de l’A.F.M.G. Il était composé de sept membres fondateurs.Dès le mois d'octobre suivant un groupe de confrères se réunissait autour de quelques-uns venus communiquer leurs travaux originaux, dont la « lettre d'information n°1 » a rendu compte par la suite. Depuis l'Atelier continue à fonctionner régulièrement chaque année : -- le premier week-end d’octobre pour les Journées de Communication ; -- le premier week-end de mars pour le Séminaire de Pédagogie. La lettre d'information du début est devenue un « bulletin », actuellement bi-annuel. L'Atelier est en effet resté ce qu'il se proposait d'être : un large groupe de travail où chacun s'implique comme il le souhaite : -- en communiquant ses réflexions et observations aux Journées d'octobre ; -- en participant à la discussion qui suit ces prestations ; -- et, pour ceux concernés ou intéressés par l'enseignement de la Médecine Générale, en se retrouvant pour le Séminaire de Pédagogie, tandis que, chaque mois, le petit groupe continue à se réunir régulièrement. Il semble même que celui-ci puisse s’enrichir encore actuellement de la participation spontanément envisagée de quelques amis provinciaux (en fonction des thèmes traités), ce que tous les autres participants souhaitent vivement et ne manquent pas d’apprécier à sa juste valeur. Mais pourquoi un bilan à la fin de cette sixième année de fonctionnement plutôt qu’après cinq ou dix ans? Parce que nous avons l'impression que le groupe de recheche-formation que souhaitaient voir naître ses promoteurs est devenu une réalité effective, fonctionnant comme telle de façon autonome et selon sa dynamique propre, après une période de mise en route nécessaire, et que l'on commence à pouvoir faire état des résultats d'un travail qui ne peut s'apprécier que par un coup d'œil rétrospectif. Ce travail continue d'ailleurs à progresser d'une rencontre à l'autre en dépit d'une absence (volontaire) de sollicitations répétitives souvent dénoncée comme frustrante par certains. Pourtant, si elle est de fait liée pour une part à l'absence d’une logistique solidement établie et organisée1, elle apparaît à d'autres comme un élément très favorable (pour ne pas dire indispensable) au libre développement de la créativité du groupe mis ainsi à l'abri des contraintes extrinsèques. De quoi s'agit-il ? D'entreprendre une recherche non plus seulement, ou surtout, à partir d'un savoir médical préalablement élaboré par d'autres et envisagé comme irréfutable, voire même indiscutable, mais centré sur une libre observation de son activité par le Généraliste dans un premier temps, et confrontée ensuite en groupe à celle de ses collègues. C’est autour de cet axe de fonctionnent les « Journées Annuelles de Communication » et les Ateliers de Pédagogie dits « de printemps ». C'est donc à partir de ce contexte original que se sont dégagés quelques aspects fondamentaux de la pathologie observée par le généraliste débordant ceux de la pathologie réduite aux seuls individus. Par exemple : -- ceux de la pathologie liée au couple ; -- au groupe familial ; -- ou même au groupe social plus large ; -- ou encore un groupe de patients déterminé. On peut remarquer que ce travail a été possible à partir de la prise en compte de la personne malade au même titre que celle de « la » pathologie dans l'étude de la clinique généraliste. Cependant, l'Atelier n'est pas pour autant un groupe de formation psychologique, ni même un groupe de formation générale en première intention, encore que l’un et l’autre soient des effets latéraux indissociables de la recherche telle qu'elle s'y effectue. La diversité des formations préalables des participants, plus nombreux chaque année depuis que l'Atelier est sorti de sa période de mise en route initiale, témoigne d'ailleurs en ce sens. Mais le travail est tout juste ébauché et il reste encore beaucoup à découvrir et surtout à mettre en forme ; on se trouve là confronté au problème du Médecin Généraliste qui n'a pas été formé jusqu'à présent à ce genre d’exercice. En outre, la nature même de son activité accumule les obstacles à la réalisation. C'est pourquoi il nous a paru utile de créer un lieu exclusivement réservé à un travail commun destiné à essayer de surmonter toutes ces difficultés. Il semble que l'on puisse, pour l'instant, être satisfait au moins du travail préliminaire accompli, et de ses développements actuels.
A.M. R.
par Louis VELLUET " La science ne sert qu'à vérifier les découvertes de l'instinct ". Jean Cocteau Écrire la Médecine Générale : combien de tentatives suscitées par cette obsession depuis dix ans ! Combien d'échecs aussi, tentatives avortées dues au fait que ceux dont s'empare cette étrange marotte perçoivent souvent mal les vraies raisons de son exigence. Dire qu'écrire la médecine générale relève de la nécessité théorique, c'est s'exposer à multiplier les étapes intermédiaires stérilisantes. De discours moralisateurs en constructions artificielles, d'essais de théorisation en objectifs pédagogiques, la matière étudiée s'appauvrit. A l'arrivée, la substance vivante a disparu. Ce qui reste, c'est un peu le squelette de nos premières années d'études, ça ne tient que par le fil de fer de la dialectique. En réalité, en aucun cas, on ne peut faire l'économie d'une phase préalable fondamentale qui consiste à porter un regard d'expérimentateur sur les différents temps de la pratique journalière. C'est que l'exercice de la Médecine Générale, pour être fidèle à lui-même, doit être création continue. Il suppose l'acceptation par celui qui le pratique d'un renouvellement perpétuel des faits observés et des moyens utilisés pour y répondre. A la limite, il exige la conscience d’une évolution inéluctable autant pour lui que pour ses patients. On touche là du doigt une différence essentielle avec la pratique des enseignants hospitaliers et universitaires qui se veulent détenteurs et garants de la somme des connaissances scientifiques À un moment donné. Il y a certes complémentarité entre la notion académique de moment qui suppose une pétrification des connaissances et celle de détection des variables qui définit la part du champ spécifique de la discipline Médecine de Famille. Mais, au point où en est notre société de son évolution, il est important de savoir que toute confusion entre les deux domaines se révèle facteur d'inefficacité si ce n'est de désordre. Ainsi donc, expérimentateur et observateur à la fois, le médecin de famille tente de saisir, au sein de l'univers mouvant qui l'entoure, les lois qui l'aideront à distinguer entre le fugitif et le constant, l'accidentel et le déterminé, l' inattendu et le prévisible. Mais la recherche de ces lois passe obligatoirement par la description de ses expériences personnelles. Nous connaissons, pour la vivre tous les jours, l'impérieuse nécessité où sont les praticiens d'exposer ce qu'ils ont vécu pour tester l’écho qu'ils en recevront de leur pairs. Le travail scientifique commence à partir du moment où ces histoires s'écrivent dans tout le foisonnement de leurs aspects biologiques, sociaux, psychologiques (sans que l'auteur oublie qu'il y est impliqué toujours et que sa simple présence est facteur de modifications). Il se poursuit et prend forme quand les textes sont recueillis dans un lieu où ils puissent être discutés. C'est le JE de la narration qui va permettre de passer au NOUS du concept. Depuis sa fondation, l'Atelier a choisi de rendre compte des phénomènes de la vie dans leur rapport au médical. Petit à petit, d'année en année, les " Journées de Communications " ont ainsi contribué à l'apparition d'une écriture de la Médecine Générale : la richesse de ce numéro en témoigne une fois encore. Notre fierté reste d'avoir été et d'être jusqu'à ce jour le lieu de cette élaboration progressive. Le chemin est maintenant balisé ; notre ambition n'a pas changé : permettre à tous ceux qui le désirent de s'y engager en exposant ce qu'il en est de leur pratique. Ainsi pourront se mettre en place les basses théoriques d'un exercice de la Médecine Générale renouvelé au profit de tous. L.V.
par Pierre CAILLENS
Nul ne sait encore qui aura la responsabilité pédagogique de cet enseignement : les spécialistes hospitaliers universitaires disposant d'un savoir et d'un plateau sophistiqué, soignant des malades couchés, sélectionnés, triés et séparés de tout leur environnement habituel, ou des généralistes praticiens sur le terrain de la vie, compétents et formés aux méthodes pédagogiques ? Il n'est pas question de nier la qualité de l'enseignement suivi par les étudiants durant les deux premiers cycles de leur cursus universitaire : mon expérience enseignant depuis trois ans la faculté de Bobigny dans le département de Formation et de Recherche sur les Comportements Thérapeutiques en Médecine de Famille, n'autorise à dire que les étudiants en fin de deuxième cycle, ont des connaissances scientifiques et sémiologiques très grandes, mais également que tout cet acquis n'a pas été digéré, métabolisé, relativisé, et j'ai été frappé par leurs difficultés à l’utiliser en présence de cas cliniques concrets, dans la solitude d'un cabinet médical lors de leur stage chez le praticien, ou lors de leur premier remplacement. Nous avons tous connu cela, et les médecins de ma génération, ayant eu la chance d'acquérir une formation clinique solide notamment lors de leur externat (ancien régime) continuent à faire usage quotidiennement de leurs connaissances ainsi acquises. Mais nous avons appris au fil des ans à relativiser l'usage de ces connaissances et à agir parfois même à l'encontre des règles édictées. Je prendrai quelques exemples de mon propre comportement : -- ainsi pour la mesure tensionnelle : On nous répète sans arrêt (cf. Toute la presse médicale) qu'il faut prendre la tension successivement en décubitus, qu'un orthostatisme. Or, depuis dix-huit ans que j'exerce, j'ai toujours pris la tension sur les malades assis et très rarement (si ce n'est jamais) en orthostatisme. Pourtant, mes malades hypertendus n'ont pas de malaise d’hypotension orthostatique et ne meurent pas plus que les autres si j'en juge par la relecture de mes fiches. -- pour l'infarctus du myocarde : On peut lire un peu partout qu'il faut hospitaliser tout syndrome de menace, tout infarctus, et j'ai tendance à le faire depuis deux à trois ans, alors qu'auparavant je soignais les patients à domicile, dans leur famille, assumant toute la conduite de leur traitement, y compris la surveillance électrocardiographique. Or si j'étudie mes fiches, depuis 1970, je retrouve quatre malades traités exclusivement à domicile qui sont toujours en vie à ce jour contre huit hospitalisés parmi lesquels on retrouve trois décès à l’hôpital. Malgré les réserves à faire à propos du petit nombre de cas, on peut quand même se poser des questions. -- à propos de l'utilisation des corticoïdes : On nous dit que les corticoïdes sont dangereux, qu'il faut les prescrire à doses dégressives. J'avoue que je les utilise couramment dans les sinusites aiguës et les bronchites asthmatiformes par exemple, pendant huit à dix jours, à doses constantes, et n'ai jamais eu d'accidents d'insuffisance surrénale. Il en va de même pour les infiltrations locales (épaule douloureuse ou gonarthrose par exemple), on nous dit qu’elles sont dangereuses, que seuls les rhumatologues peuvent les faire en sécurité alors que j'en fais depuis longtemps au grand soulagement de mes malades, sans avoir à déplorer aucun accident jusqu'à présent. -- dans le domaine infectieux rhinopharyngé On nous enseigne que toute angine nécessite un prélèvement de gorge. Personnellement je n'en fais jamais, me contentant d'un traitement par l’Oracilline pendant dix jours, sachant que seule importe l'éventuelle présence d'un streptocoque bêta hémolytique. Le temps ne m'a pas amené à regretter cette façon d'agir. Dans le cas des maladies sexuellement transmissibles, on nous conseille en général, maintenant, de rechercher systématiquement Chlamydia et mycoplasmes alors qu'il s'agit en l’occurrence d'un examen très coûteux que seuls quelques laboratoires peuvent effectuer. Pourtant, quand la clinique est évocatrice (atteinte subaiguë), et que le prélèvement habituel est “ peu parlant ”, je donne systématiquement une cycline pendant vingt jours, sans entreprendre de recherche spécifique. Ces différents exemples m’amènent à quelques conclusions : Tout d'abord la pratique généraliste a aussi “ sa scientificité ” au même titre que la pratique spécialiste, mais ce qui fait son originalité c’est quelle est basée sur un savoir mis à l’épreuve d’une expérience prolongée sur le terrain, à condition de se donner la permission de prendre le risque, attentivement contrôlé, de transgresser la Loi bien connue du “ Ce qu'il faut faire -- ou ne pas faire ”. il y a en fait chez les médecins de famille des moyens thérapeutiques méconnus et inexploités et ce type d'observations est significatif. Elles peuvent être mises au service des étudiants, confrontés jusqu'à ce jour au seul modèle hospitalo-universitaire, nécessaire non suffisant. Cependant, ce serait retomber dans le discours magistral limitatif que de se proposer à eux comme un modèle personnel irréfutable qu'il serait bon de reproduire tel quel. Au contraire, se présenter à eux comme un modèle de fonctionnement possible parmi d'autres -- contribue à donner aux futurs médecins la permission de reconnaître ce qu'il leur est donné d'observer par eux-mêmes, et d'utiliser cette disponibilité au profit d'une plus grande efficacité aussi bien que d'une économie d'argent, de temps et bien souvent de souffrances pour le patient. P.C.
Si j'accepte la douceur de vivre, la folie douce et même d'être un doux crétin, je m'inquiète davantage lorsqu'on me propose les drogues douces ( Marie-Jeanne, quel doux nom!) ou la mort douce. Lorsqu'on chante les « Médecines douces », je ne comprends pas plus, pas davantage, d'ailleurs, lorsque l'interlocuteur charitable se penche sur mon ignorance et traduit : ce sont les « Médecines Naturelles » officialisées enfin (! ? !) puisqu'on les enseigne à l'Université. Ma perplexité commence au pluriel : on enseigne maintenant « des » médecines, comme s'il enseignait « des » sculptures ou « des » peintures, et dans ces médecines il en est de douces et de naturelles. La mienne, celle qu'on m'a apprise -- avec un M majuscule -- seraient-elle brutale ou surnaturelle ? Lorsque, pour plus amples informations, on considère le menu offert par une célèbre Faculté on découvre qu'il s'agit en particulier, et dans le désordre, des acupuncture, homéopathie, mésothérapie, phytothérapie, et quelques autres sans doute. Il ne saurait être dans mon propos de discuter de la valeur de ces différentes techniques : je n'y ai aucune compétence et de plus qualifiés que moi l'on fait, le font ou le feront. Je manifeste simplement, au passage, mon agacement devant leur présentation actuelle par les médias, toute faite, semble-t-il, pour séduire les associations de consommateurs qui ne sachant « que choisir » ne savent bien entendu comment choisir, fussent-ils « 50 millions ». Avant tout, quel liens subtils permettent-ils de présenter parallèlement la millénaire acupuncture -- dont la pratique ancestrale ne semble pas avoir au cours des ans tellement amélioré l'état sanitaire de la Chine traditionnelle -- et la centenaire homéopathie reposant sur un postulat ni démontré ni démontrable ? Peut-on davantage rapprocher la mésothérapie, qui utilise à sa façon les drogues allopathiques habituelles, de la phytothérapie dans le principe me semble être – mais je n'ai peut-être pas bien compris -- d'user des plantes qui sont à la base de la plupart de nos médicaments classiques en s'assurant toutefois qu'il ne s'agisse que des présentations inactives de ces dites plantes ? De cette médecine là, je retiens que ce qui vient des plantes ne peut être toxique et je soigne ma bronchite chronique avec des fumigations de tabac (herbe à Nicot) brûlé dans une pipe en bruyère naturelle, tout ce qu'il y a d'écologique ! D'où vient cet engouement massif, cette mode vers la « douceur » et le « naturel » ? -- pour le Public, il s'agit certainement d'un attrait vers le marginal, d'une révolte contre un supposé pouvoir médical : c'est en fait l'Institution qu'on rejette, à tort d'ailleurs bien souvent : ainsi nos patients déçus se retournent-ils vers un Hahneman en butte à l'hostilité de la Faculté, à la jalousie de ses confrères. Il trouve en lui un recours contre les privilèges des apothicaires et la prétentieuse ignorance des « officiels ». On a oublié le Hahneman d'après 1812 chargé de cours à l'université de Leipzig et plus encore les années parisiennes lorsque, autorisé à pratiquer en France par décret royal, il termine sa carrière et sa vie de médecin mondain riche et adulé. Se souvient-on encore qu'il pourfendait dans ces écrits... la phytothérapie (déjà) et son utilisation empirique des plantes médicinales : ce qu'il nomme dans sa thèse « l'elleborisme » ? Pense-t-on que Hahneman agressait en son temps une thérapeutique qui en était encore aux vomitifs, aux purgatifs, et aux saignées ? Qu'il est mort en 1843, avant que Pasteur n'ait publié ses travaux médicaux ? -- pour les Institutions, par contre, qu'elles peuvent être les motivations à cet engouement pour les anciennes médecines ? Elles me semblent, hélas, moins pures, d'autant qu'elles ne peuvent reposer sur l'ignorance. Depuis qu'un médecin-conseil de la Sécurité Sociale m'a suggéré, fort aimablement, au téléphone, de « faire de l'acupuncture » pour écréter les pics anormaux de mes profils d'activité, je dois dire que -- comme Devos -- j'ai des doutes ! M. Mao n'avait-il pas sacralisé en son pays, l'acupuncture pour des raisons économiques, comme un vague ministre de la Sécurité Sociale ? En fait je ne pense pas qu'une hypothèse aussi sordide puisse être retenue, dans un pays comme le nôtre où l'on sait que « la santé n'a pas de prix ». Le danger en fait, me semble bien plus universel. Si ces techniques diverses n'ont qu'un seul point commun leur « marginalité », leur caractère non officiel, peut-on imaginer ce que va en faire l'Institution (qu'elle soit blanche comme neige, rose bonbon ou rouge pivoine) ? Elle va les accueillir en son sein, les systématiser, les enseigner, les évaluer, bref les vidant de leur moelle, les réduire à néant : ainsi, devenues de quelconque « optionnels », périront les douces médecines naturelles. Grande aussi est mon inquiétude lorsque je vois les mêmes institutions, les mêmes administratifs, les mêmes universitaires, les mêmes médias -- qui viennent à mon sens d'exécuter ces médecines parallèles -- se pencher avec intérêt sur le sort de la Médecine, de notre «Médecine Générale » qu'ils veulent faire meilleure encore et plus efficace et plus actuelle et plus douce et plus naturelle... Mort douce ! Mort naturelle ! Quel beaux discours ne fera-t-on pas sur nos cadavres ? J.F.A.
Il est banal de constater que les progrès effectués par la médecine depuis le début du XIXe siècle se sont essentiellement nourris des découvertes des sciences et des techniques. L'aboutissement de ce mouvement continu a mené, à l'extrême, à transplanter des organes ou à maintenir en vie des corps privés de conscience : greffes ou régulation des fonctions vitales, il s'agit là d'une médecine de survie. Par un effet de contraste étonnant, en face de ces découvertes et de ces prouesses techniques, il existe peu de travaux qui puissent nous éclairer sur les équilibres ou les interactions psychosomatiques. Même si, d'époques en époques, l'approfondissement des connaissances sur la matière a été utilisé à des fins médicales, il semble que jamais au cours de l'histoire les ressources propres de l'espèce n'aient été autant négligées que de nos jours. S'il est certain que la survie a été dans le passé presque exclusivement liée aux aléas de la « bonne nature», maintenant qu'elle est assurée, parfois au-delà de toutes les espérances, par des moyens artificiels, il est peut-être temps de s'interroger sur ce qui a permis à l'homme de subsister jusqu'au développement de ces moyens et de se demander si ce quelque chose peut encore être d'une utilité quelconque. Depuis les débuts de la médecine « scientifique » la maladie a été conçue le plus souvent, et reste conçue, comme l'ensemble des facteurs entraînant la désagrégation lente ou la destruction rapide des individus sans que ceux-ci puissent d'eux-mêmes modifier le cours de l'évolution. Les facultés d'adaptation de l'être humain, la plasticité du vivant, sont des phénomènes mal étudiés. Les façons dont l'homme modifie ses fonctions pour résister aux agressions ou les altère inéluctablement, dans un mouvement qui part du plus profond de lui-même, sont des sujets d'études bien peu abordés. Si la psychanalyse représente un considérable pas en avant sur la voie de la compréhension du psychisme humain, il faut remarquer qu'elle ne peut être considérée comme fournissant à la médecine des recettes thérapeutiques valables. Certes, elle a pu projeter une certaine lumière sur la façon dont nous fabriquons des maladies, mais, elle n'a pu, jusqu'à maintenant, permettre l'élaboration de techniques applicables à tous les cas pour prévenir les processus morbides ou interrompre leur déroulement. Elle est encore loin de pouvoir nous donner les moyens de contrôler les comportements autodestructeurs ou de stimuler les comportements auto conservateurs. L'efficacité toute relative des multiples structures psychosociales où s'exercent des techniques « d'inspiration » psychanalytique vient confirmer ce point tous les jours. C'est d'ailleurs, à juste titre, en accord avec le courant de pensée Lacanien, que beaucoup de praticiens analystes insistent sur l'existence d'une démarche individuelle vers l'analyse, démarche se situant souvent d'emblée en dehors du champ médical. La médecine a donc le pouvoir dans certains cas d'empêcher la mort, elle est par contre démunie quand il s'agit de promouvoir la vie et la psychanalyse ne lui est que d'un médiocre secours en cette occasion puisqu'elle suppose une adhésion personnelle préalable de l'individu. Dans cette optique accepter les seules règles du champ médical serait donc se résigner à n'être qu'un survivant perpétuellement menacé alors qu'adopter celles du champ psychanalytique reviendrait à s'en remettre aux éventuelles fluctuations des instincts de vie et de mort. Il nous semble qu'une telle opposition, même si on la juge excessive, repose néanmoins avec acuité le problème de la fonction médicale. Il est tout à fait certain qu'on ne peut lui donner une réponse immédiate et simple, mais, peut-être une première réflexion sur ce thème permettrait-elle d'entrevoir un début d'explication au hiatus épistémologique que constitue la disparition de fait de la médecine générale depuis les années 50. (Disparition indiscutable, même si elle tente actuellement une timide réapparition sous le nom de médecine de famille). Un déséquilibre est né dans le monde médical à la suite de l'explosion scientifique : les activités de réparations ont été privilégiées aux dépens de celles qui visent à exalter les ressources dynamiques des individus. Il est clair que si les progrès de la science se sont accompagnés de l'avènement de la médecine de survie, la médecine de la vie, elle, reste à inventer ou à réinventer. L.V.
Anne-Marie REYNOLDS le renouveau de la médecine de famille doit beaucoup à l'action persévérance est déterminée d’Anne-Marie REYNOLDS. Tant en France que l'étranger, on commence à mesurer l'importance du travail effectué par elle depuis le début des années 70. Définition européenne de la médecine générale, réflexion sur la pédagogie spécifique utilisable par le médecin généraliste, création de l'atelier, autant d'étapes successives auquelles elle à participe de façon décisive. Elle nous livre ici, au fil de la plume, quelques réflexions sur nos propres activités. La qualité des participants à ces séminaire à créé un espace de travail d'une dimension nouvelle, où tout ou presque reste encore défricher. La richesse quelque peu “ submergeante ” des débats de ces journées trop courtes et, en même temps peut-être trop denses, à pu parfois laisser une impression confuse. En fait, loin d'être péjorative, cette impression immédiate est à la mesure même de notre projet de recherche. Nous savons que l'enseignement de la Médecine Générale à l'université peut prendre petit à petit un aspect ordonné, parfaitement structuré et intégré, quelques années après son introduction à son adaptation à ce lieu nouveau, qui s'était petit à petit éloigné de lui jusqu'à lui être devenu presque complètement étranger aujourd'hui. Mais cette adaptation et cette structuration apparemment satisfaisantes ne sont faciles à réaliser que dans la mesure où l'on évacue la vie même qui est le propre de notre fonction. Or, c'est cette “ vie ” qui détermine notre comportement thérapeutique. Il nous importe donc d’essayer d'atteindre l'objectif difficile de la réintroduire, intégrée à notre enseignement, et de rechercher à partir des expériences des un des autres, les meilleures façons d'y parvenir les écueils à éviter. Qui dit vie, dit mouvement, changement, et, pour en rendre compte, un enseignement de caractère traditionnel actuel nous semble inefficace. Avons-nous raison ? Comment réussir à faire participer au maximum les futurs généralistes à cette vie qui nous est propre, et qui détermine nos comportements ? Le malade entre à l'hôpital (donc à l'université), porteurs démarquent d'une “ condition sociale ” évidente, amenant même parfois celle-ci à être surestimée. “ Untel fait tel métier, dont il boit... ” Mais l'environnement socio-affectif personnel, proche ou moins proche, du patient n'est pas évident, ni facile à reconnaître lorsque celui-ci est isolé de son milieu habituel. Il suffit d’être consultant alternativement à l’hôpital e “ chez soi ” pour s’en rendre compte. Pourtant, la connaissance de cet environnement est la seule voie d'accès du médecin à la personnalité du patient, à la compréhension de ce qu'il éprouve et de la façon non il se comporte. C'est, en retour, pour le médecin la seule manière d'acquérir un comportement thérapeutique. C'est donc à ce niveau qu'une recherche fondamentale doit être entreprise par des équipes de Généralistes. Enseignement du Médecin Généraliste à l'hôpital. Pour donner une idée de l'ampleur de la tache à entreprendre, nous nous contenterons de résumer le travail d'un groupe qui s'est penché sur quelques expériences d'enseignement par les généralistes à l'hôpital[1]. Il est apparu que les Médecins Généralistes ne sont introduits dans les services hospitaliers qu'à la faveur d'une relation personnelle privilégiée avec le Chef de Service. Cette remarque est importante. Elle explique la raison pour laquelle les participants concernés ont pu : -- faire expérience librement au départ, -- évoluer selon leurs résultats, allant éventuellement jusqu'à repartir sur un nouveau mode, en cas d'échec. On peut donc d'emblée conclure que la seule chance de faire quelque chose de durable à l'hôpital est d'avoir, a priori, la confiance du Chef de Service. En effet, les obstacles sont parfois importants. Une expérience de groupe hétérogène réunissant tous les soignants, médecins ou étudiants, volontaires, y compris le chef de service (endocrinologue), a été définitivement bloqué par l'attitude rigide et résolument “ organiciste ” de... l'interne. Ce groupe fonctionnait selon la méthode des cas. L'animateur Généraliste et le Chef de Service avait une expérience de Groupe Balint. Le co-animateur était spécialiste (rhumatologue). Il n'a pas pu continuer. Actuellement, le Médecin Généraliste voit les malades seul dans un premier temps. Dans un deuxième temps, il organise un groupe de discussion à leur sujet avec les externes intéressés. Il envisage très prochainement d'inviter à se joindre ce groupe tous les personnels concernés par les soins aux malades examinés : infirmières, femmes de service, et même le médecin traitant, si le chef de service de son accord. Un autre participant entretenant également des rapports amicaux avec le chef d'un service comportant 15 externes a pu former deux ou trois groupes par an, réunissant environ six volontaires chacun, une fois par semaine. Prétexte : “ Parler de son expérience au Cabinet ”. Mais, d'abord, répondre aux questions. Celles-ci sont issues le plus souvent de l'expérience hospitalière. Parfois, il a pu introduire des thèmes. Il pense avoir contribué à apprendre aux étudiants à “ parler ” avec les malades et à induire chez eux une “ certaine curiosité ”. Cette expérience, malgré l'aval du chef de service, a également rencontré de grosses difficultés au niveau des internes. La troisième expérience est également partie d'une cooptation par un Chef de Service à l'occasion d’une recherche comportant une dimension psychologique, et en raison des relations existant préalablement entre le Chef de Service et le médecin généraliste. Il s'agit de groupes proposés à des étudiants volontaires, quel que soit leur année d'études appartenant service ou non. Il se forme d'eux-mêmes (auto-organisés). Ils réunissent deux à dix étudiants, selon les jours. Les malades ne sont approchés qu'après leur avoir demandé leur accord. Ces groupes fonctionnent au niveau d'une consultation externe. Ils sont “ parfaitement autonomes ”. Une autre forme enseignement et l'assistance régulière au staff d'une polyclinique hospitalière. Expérience de quatre ans. Les deux premières années : observation muette, faute de relation personnelle préalable avec le responsable hospitalier du staff. Petit à petit, introduction par question éventuelle, puis, progressivement, co-animation. Assistent au staff quelques externes (environ huit), la surveillante, d'autres médecins généralistes introduits ultérieurement et, d'emblée, co-animateurs. Le plus souvent, depuis un à deux ans, la méthode employée est la casuistique. Mais, de temps à autre, on observe un retour au cours magistral sur un sujet très hospitalo-universitaire. On retrouve, à travers la diversité des expériences rapportées, des points communs : la nécessité d'une “ reconnaissance ” préalable par celui qui détient l’autorité, l'intérêt souvent très vif que de ceux qui ne sont pas encore intégrés à la structure ou qui ne se situent pas dans la hiérarchie médicale (étudiants, infirmières) à l'inverse, le blocage parfois provoqué par ceux qui se sont trop bien coulés dans le moule hospitalo-universitaire (les internes). A partir de là, peuvent s'esquisser certains objectifs de notre recherche : l'un d'entre eux pourrait être, comme nous le disions au début, de définir les méthodes pédagogiques permettant aux Médecins Généralistes d'être au sein des institutions les témoins permanents de ce qui se passe à l'extérieur c'est-à-dire, tout simplement, de la vie. A.M.R.
Anne-Marie Reynolds L'Atelier Français de Médecine Générale est heureux de présenter son « Bulletin n°1 » et de porter à la connaissance de ses lecteurs les communications faites à l’occasion de sa deuxième journée nationale, le 4 octobre 1980. L'atelier existe depuis le 10 juin 1979. Il est nécessairement régi par la fameuse loi de 1920, pourtant il n'est pas une société de plus, mais un lieu pour une activité différente, originale. Il existe pour n'avoir pas trouvé sa place dans les structures préexistantes, cependant, il ne se conçoit pas comme un rival pour elles, mais se spécifie progressivement pour devenir autre chose, ailleurs. Appelés à participer à l’enseignement de la Médecine Générale à l’Université depuis les premières années de cette expérience, convaincus de la nécessité d'inventer une pédagogie nouvelle seule capable de rendre compte de ce qui fonde notre pratique de Généraliste comme une discipline à part entière et de le transmettre, quelques-uns d'entre nous ont éprouvés le besoin de se réunir régulièrement, (une fois chaque mois depuis le début de l’année 1979), et de réfléchir ensemble au contenu et aux modalités de cet enseignement. D'autres expériences s’étant mises en place et se développant petit à petit ici et là, l’envie de confronter son expérience à celle des autres s'est bientôt fait ressentir. Mais la nécessité, pour pouvoir le faire en toute liberté, de se tenir résolument à l'écart de toute activité idéologique ou politique est devenu évidente. S’il est hors de doute que la politique peut bénéficier de la recherche (et l’inverse est vrai aussi), il devient souvent indispensable, à un moment donné, de séparer les genres. Il faut à la recherche un espace comme il en faut un au militantisme, mais confondus ou s’intégrant dans le même lieu, les impératifs de l'un viennent inévitablement au moins infléchir, parfois même dévier ceux de l'autre, et ceci de façon souvent insidieuse. Une certaine recherche se veut comme seule fin pour elle- même sans que, pour autant, ses artisans se désintéressent des retombées latérales ou lointaines, -- personnelles, politiques ou sociologiques -- de ses résultats. Ces considérations nous ont semblé nécessaires pour introduire les deux aspects fondamentaux de l'atelier : sa nature, son mode de fonctionnement. Sa nature d'abord. Comme nous l'avons écrit, il se proposait d’être, avant tout, un point de rencontre. Une recherche originale ne peut pas longtemps rester isolée. Il devient nécessaire un jour de la confronter à d'autres ou d'en susciter d'autres dans la même direction. Pour porter ses fruits, elle doit, à un moment donné, être reconnue. Enfin, puisque mener à bien ces recherches est son objectif central, l'Atelier accueille volontiers tout ceux (généralistes ou autres) dont les travaux se situent spécifiquement dans le champ de la pratique du Médecin Généraliste. En ce qui concerne son fonctionnement, il est évident qu’un minimum structuration lui est nécessaire pour devenir le moyen qu’il se propose d’être, mais ses manifestations nationales se limiteront à deux rencontres par ans : la journée de communication d'octobre, le séminaire de recherche pédagogie de printemps. Il serait cependant souhaitable qu’en dehors de ces activités l’Atelier puissent être un lieu de rencontre possible pour les groupes ATELIER FRANCAIS DE MEDECINE GENERALE N° 1 de travail et les chercheurs locaux. Ceci sera réalisable dans la mesure où ils se feront connaître. Un des fondements de sa création est la décentralisation. Ses activités seront celles instituées et développées par leurs auteurs eux-mêmes. Son soutien logistique sera réduit au minimum indispensable pour établir une communication et un échange entre eux. Il nous a semblé qu'un tel organisme devait logiquement trouver sa place dans la période féconde que vit la médecine de famille depuis quelques années, mais dans la fécondité pour être rapidement et dangereusement freinée par la puissance galopante des structures nouvelles qui, comme toujours, ce hâtent, après avoir mis un système à la place d’un autre, de le rigidifier. L’Atelier Français de Médecine Générale souhaite offrir un espace ouvert aux Généralistes qui resteront, quelles que soient les évolutions ultérieures, profondément intéressés quelque part par le métier qu’il font, désireux d’y réfléchir librement et de pouvoir s’y réaliser davantage.
